Met het programma ‘Gezond en waardig ouder worden’ maken Maaike en haar collega’s zich sterk voor een goed afgestemde en gestroomlijnde samenwerking tussen professionals. Dit doet Reos in opdracht van zorg- en welzijnsorganisaties en gemeenten. Maaike: “Een integrale aanpak is noodzaak, want een mens heeft zelden te maken met enkelvoudige problematiek. Een goede onderlinge samenwerking en afstemming tussen verschillende professionals kan veel problemen voorkomen.” 

Integrale aanpak 
Een integrale aanpak dus. Volgens Maaike is daarin een wereld te winnen. Veel thuiswonende ouderen hebben te maken met meerdere professionals uit zorg, welzijn en het sociaal domein. We merken echter dat zij nog vaak langs elkaar heen werken en dat coördinatie mist. Er zijn geen duidelijke afspraken over wie waarvoor verantwoordelijk is en professionals zijn onvoldoende bekend met elkaars aanbod. Er ontstaan crisissituaties, waardoor ouderen onnodig terechtkomen op de huisartsenpost of spoedeisende hulp van het ziekenhuis. Ook vallen ouderen tussen wal en schip. Kortom: de uitdagingen zijn groot als het streven is dat ouderen langer zelfstandig thuis kunnen blijven wonen.” 

Goede ketensamenwerking
Er ontstaan overal veel goede initiatieven. Belangrijk is echter dat de verschillende domeinen: zorg, welzijn en het sociaal domein, op de hoogte zijn van elkaars initiatieven en dat deze op elkaar worden afgestemd en er verbindingen worden gelegd; van preventie en (vroeg)signalering tot behandeling, komen tot één keten. Daarnaast is het belangrijk dat de ouderen zelf op de hoogte zijn van wanneer welke zorg of ondersteuning kan worden ingezet en waar men hiervoor terecht kan.   

Let op de mantelzorger 
In die afstemming en samenwerking speelt de mantelzorger een centrale rol. Maaike: “Ik hoorde een verhaal van een man van 90 jaar wiens vrouw dementeerde. Zijn vrouw had overdag wijkverpleging, maar ’s nachts moest hij het alleen zien te redden. De man moest elke nacht drie keer uit bed om zijn vrouw te ondersteunen. Dus als je wilt dat mensen zo lang mogelijk thuis blijven wonen, dan hebben we het niet alleen over de patiënt, maar ook over de partner en de eventuele andere mantelzorgers. Voor hen moet duidelijk zijn waar ze terechtkunnen voor ondersteuning, zodat zij de zorg volhouden.” 

Over de schotten heen kijken
Bij het zoeken naar samenhang en afstemming dienen professionals dus verder te kijken dan hun eigen taak, over de schotten van hun eigen domein heen. Dat is waar Reos als onafhankelijke partner de partijen aan elkaar verbindt, met als doel te komen tot ketenafspraken. Daarbij gaat het om het hele proces van preventie en signaleren tot behandelen. Reos adviseert (zorg)professionals en gemeenten, of andere betrokken organisaties in zorg en welzijn die hiermee aan de slag willen. “We verbinden partijen, adviseren over het ontwikkelen van een gezamenlijke visie en werken deze visie samen met partijen uit tot ketenafspraken”, zegt Maaike. Het resultaat: een integrale ketenaanpak. De juiste zorg, op het juiste moment, door de juiste professional.

Positieve gezondheid 
“Positieve gezondheid en het voeren van eigen regie is steeds vaker een uitgangspunt of achterliggende gedachte binnen onze werkzaamheden. “Dit houdt in dat we met de (zorg)professionals nadrukkelijk kijken naar de behoeften en mogelijkheden, op de diverse leefgebieden, van de ouderen zelf. Op basis hiervan kan de zorg en ondersteuning worden georganiseerd waarvan men zelf heeft aangeven dat zij die nodig hebben. Dit sluit aan bij de nieuwe visie op zorg, waarbij mensen zo lang mogelijk de regie  houden over hun eigen leven. We moeten praten mét hen in plaats van óver hen. En daarvoor is een andere benadering nodig. Bijvoorbeeld: werken vanuit de definitie ‘positieve gezondheid’. 

Voorbeeldprojecten uit de praktijk
Reos adviseert Zorg en Zekerheid en Gemeente Amstelveen om te komen tot een gestructureerde ketenaanpak valpreventie. Meer hierover in het interview met hoogleraar Mirjam Pijnappels, elders in deze nieuwsbrief.  

Reos adviseert ook bij het opzetten van het Gestructureerd Periodiek Overleg. In zo’n GPO bespreken verschillende disciplines casuïstiek van kwetsbare ouderen en wordt een zorgbehandelplan gemaakt. Resultaat van het GPO is, dat de lijntjes tussen zorgverleners korter zijn en dat de juiste professionals sneller de juiste actie inzetten. Elders in de nieuwsbrief een interview met huisarts Yvonne van Dun.

Nog een ander voorbeeld is het verbeteren van de kwaliteit van zorg in de laatste levensfase. Hiervoor worden PaTz-groepen (= Palliatieve Thuiszorg) geïmplementeerd. 

Reos adviseert
Wilt u ook aan de slag met een goed afgestemd ketenaanbod en een multidisciplinaire ketensamenwerking tussen zorg, welzijn en het sociaal domein? Reos adviseert - van strategie tot het inrichten van nieuwe processen-én is inzetbaar op deelgebieden. Het doel: de juiste zorg, op het juiste moment, door de juiste (zorg)professional. Neem contact op met Maaike van Weering of bel met 071 566 18 18.