actueel

Huisarts als poortwachter voor verwarde mensen

Bij een poortwachter zie ik onmiddellijk een stoere, geüniformeerde persoon, uitgerust met schild en wapen, die de toegangsweg bewaakt naar belangrijke personen. Enkel vertrouwde personen wordt doorgang verleend. 

De Katwijkse huisartsen, die wij leerden kennen zijn zachtmoedig en tonen zich kwetsbaar in hun reflecties op het handelen naar mensen met verward gedrag. Sterker nog, ze zetten zich met veel liefde in voor deze kwetsbare patiënten. 

Verward gedrag is momenteel een hot topic, die in toenemende mate z’n weg vindt naar de spreekkamer van de huisarts. In een eerdere blog presenteerde ik twee definities: een (dreigend) verlies van grip op het leven of onbegrepen gedrag. Zie je als een falen van de patiënt óf van de (professionele) omgeving? 

Multiproblematiek
Door verandering van beleid en zorgvisie, wonen deze patiënten vaker thuis, in een gewone (huur)woning, in een gewone straat en staan allen ingeschreven bij een gewone huisarts. Kenmerkend voor patiënten met verward gedrag is dat zij op veel levensdomeinen problemen kennen. Naast lichamelijke- en psychische-, zijn er ook sociale problemen (eenzaamheid, dagbesteding, verstoorde familieverhoudingen etc. en praktische issues (geld-schulden, wonen) en zingevingsvraagstukken (‘waar kom ik m’n bed voor uit?’). De problemen werken op elkaar in, cumuleren de stress, en -net als een bord spaghetti- moeilijk nog uit elkaar te halen. Wat is voor een sluitende aanpak dan nodig?

Gemeenten zijn sinds kort verantwoordelijk voor een sluitende aanpak voor deze patiënten. In de figuur hiernaast staan de belangrijkste variabelen die al of niet resulteren in een sluitende aanpak: het type klachten van de patiënt (typologie), de invulling van de poortwachtersrol, de interactie tussen patiënt en huisarts en tenslotte de samenwerking met collega’s uit de eerste- of, tweede lijn of uit het sociale domein. 
Recent verkenden  we voor de zorggroep Katwijk de rol van poortwachter bij patiënten met verward gedrag. Geïnterviewde huisartsen onderscheiden vier groepen: dementerende ouderen, (zorgwekkende) zorgmijders, patiënten met psychiatrische of verslavingsproblemen en verstandelijk beperkten. 

Verkenning poortwachtersrol
In onze verkenning van de poortwachtersrol gebruikten we een methode, die afkomstig is uit de hermeneutiek. Belangrijk hermeneut is de Duitse filosoof Hans George Gadamer. Objectiviteit streeft hij niet na. Door middel van een circulair proces duidt en verdiept hij de werkelijkheid van de ander. Deze benadering kozen wij voor de individuele interviews en een gemeenschappelijke terugkoppelsessie met zes Katwijkse huisartsen. 

Uit de gesprekken blijkt de huisarts vele rollen te vervullen voor deze groep patiënten. Hij is niet alleen poortwachter, ook vertrouwensfiguur, vangnet, verwijzer, verbinder, generalist-medicus en bemoeizorger. Opvallend is dat eerdere werkervaring in de psychiatrie of met psychiatrische patiënten een gunstig effect heeft. Het heeft hen gevormd, zowel professioneel alsook als mens. We ontdekten veel liefde voor deze patiënten en een bereidheid verder te gaan dan noodzakelijk is of betaald wordt. 

De mens boven de regel
Eensgezind is men over het principe dat de mens boven de regel gaat. In diverse cases maken ze duidelijk dat protocollen en beroepsrichtlijnen goed zijn, maar dat er in voorkomende gevallen van afgeweken kan worden: contextueel handelen heet dat in doktersjargon. Vanwege de aansprakelijkheidsrisico’s vraagt het soms moed om niet het medisch protocol te volgen maar te handelen naar eigen inzicht en maatwerk te leveren met oog op de patiënt en zijn of haar (on)mogelijkheden.

In andere situaties gaat men ver om in contact te komen met zorgwekkende zorgmijders. Een huisarts: ‘Met een smoes kom ik – na 3 mislukte pogingen - uiteindelijk binnen’. Ondanks voorbeelden van agressie en manipulatie kennen geïnterviewden nauwelijks angst. Er ligt wel een grens: ‘ze komen niet aan m’n assistente!’. Dan springt de baas ervoor. In tegentelling tot de beeldvorming in de media komen bedreigende situaties weinig voor. Gebeurt het wel, dan is het intens en heeft het veel impact. 

Waar ligt een huisarts van wakker?
Veel onrust draait om verantwoordelijkheid voor de patiënt. De huisarts ervaart die verantwoordelijkheid sterk en is pas gerust als de zorgverlener waarnaar verwezen wordt een identieke attitude toont. Verward gedrag is complex en samenwerking met andere zorgverleners geboden. Diverse voorbeelden van onbevredigende verwijzingen passeren, waarbij het niet nemen van verantwoordelijkheid een veelgehoorde klacht is. Het contrast met de somatische zorg, waarbij een medisch specialist voor een patiënt beschikbaar is als de klachten terugkeren, is groot. Deze huisartsen stellen hoge eisen aan kwaliteit en betrouwbaarheid bij overdracht van hun patiënt. 

Eigen netwerk
Liefst verwijzen zij naar bekenden, waardoor het een persoonlijk karakter krijgt. Dus niet naar dé GGZ, maar naar bijvoorbeeld Antoinette, de psychiater die daar werkt. Die kennen ze goed en is boven elke twijfel verheven. Ze hebben goede ervaringen met haar, zij koppelt bijvoorbeeld tijdig en goed terug, zij overlegt wanneer behandeling niet aan de verwachting voldoet en uitplaatsing overwogen wordt. Zo beschikken de huisartsen over een eigen netwerk van bekende zorgprofessionals.

Ze streven naar een vorm van partnership, die recht doet aan de verantwoordelijkheid. De huisarts blijft die voelen, ook al is patiënt elders in behandeling. Samenwerking met het sociale domein is nieuw en huisartsen verwachten dat ze moeten wennen aan de (sociale) taal, de praatcultuur, aan de onzekerheden bij diagnose of beeldvorming en aan de vrijblijvendheid van afspraken (‘cliënt bepaalt’). 

Huisarts als poortwachter
De huisarts is inderdaad een poortwachter voor de gespecialiseerde zorg. Hij vraagt medicatieadvies, verwijst door voor behandeling en zo nodig voor (tijdelijke) opname. Ondanks verwijzing en behandeling elders, houdt de huisarts rekening met een onverwachte terugkeer van deze patiënt in zijn spreekkamer. Dan wil hij up-to-date geïnformeerd zijn, om adequaat te handelen. Hij verzucht daarbij: ‘waren alle zorgverleners maar zo verantwoordelijk als een huisarts, dan komen patiënten niet zo maar op straat’. De vrijblijvendheid is hen een gruwel. 

Hét kritisch moment voor een sluitende aanpak is de grensovergang. Bij de overdracht van huisarts naar een andere (zorg)professional draait het om het vertrouwen dat de ontvanger werkt met eenzelfde verantwoordelijkheidsgevoel. Je geeft je kind toch ook niet aan een andere familie mee, wanneer je twijfelt aan hun pedagogische, relationele of morele kwaliteiten? 

Sluitende aanpak
Reos adviseert bij het project ‘Verbinden eerstelijnszorg met sociaal domein voor mensen met verward gedrag in Hollands Midden’. Met dank aan ZonMW en de andere partners Zorggroep Katwijk, gemeente Katwijk, programma Mensen met verward gedrag Hollands Midden, Zorg en Zekerheid en stichting Lumen. In een ander project betrekken de gemeente Gouda en VGZ de eerstelijnszorg in sluitende aanpak verward gedrag. Lees meer over de Reos dienstverlening bij geestelijke gezondheid.

Top